보은군노인‧장애인복지관 후원 신청서
1. 기본정보 *표시는 필수입니다.
*후 원 자 명
*생 년 월 일	개인일 경우			*성 별				남 / 여
*사업자등록번호	사업자일 경우			e-mail
*주 소
*연 락 처
*후 원 종 류	□ 일반후원	□ 결연후원					□ 지정후원		□ 물품후원
*후 원 대 상	□ 노인						□ 장애인
*후 원 방 법	□ CMS	□ 자동이체					□ 직접후원		□ 기타
*복지관소식받기	□ 예					□ 아니오
2. CMS신청
예 금 주				거래은행
계 좌 번 호
후 원 금 액			이체 희망일		□5일			□20일		□25일
주민(사업자)등록번호
3. 계좌이체 은행에 직접 방문(인터넷 뱅킹 가능)하여 보은군노인‧장애인복지관 후원금 계좌로 자동이체를 신청해 주세요.
후원계좌	‣ (노 인) 농협 330-01-010035 ‣ (장애인) 농협 330-01-010134
4. 물품후원
후원기간	□ 일시				□ 정기
후원내역
5. 기부금영수증 발급 및 연말정산간소화서비스 이용
□ 신청(주민등록번호: - )								□ 미신청

개인정보 및 고유식별번호 수집 • 이용 동의

• 수집 및 이용목적 : 후원신청에 따른 후원금 집행관련 안내(문자 발송 및 정기간행물 발송 등), 후원금 출금 및 납부확인, 기부금 영수증 발급(주민등록번호 제공 시) 등

• 수집항목

- 개인정보 : 이름/단체명, 메일, 연락처, 생년월일/사업자등록번호, 주소, 계좌번호, 거래은행명

- 고유식별번호 : 주민등록번호

• 보유 및 이용기간 : 수집•이용 동의일로부터 후원 중단 요청일(해지일) 30일 이내

• 신청자는 개인정보 및 고유식별번호의 수집과 이용을 거부할 수 있습니다.
단, 거부 시 자동출금이체(CMS) 신청, 기부금 영수증 발급이 처리되지 않습니다.

*개인정보 수집 및 이용

□ 동의함

□ 동의하지 않음

*고유식별번호 수집 및 이용

□ 동의함

□ 동의하지 않음

개인정보 제3자(결제기관) 제공 동의

제공대상	목적	항목	보유 및 이용기간	동의 거부에 따른 불이익
㈜효성에프엠에스	CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체신규등록 및 해지 사실 통지	후원자명, 거래은행명, 계좌번호, 주민(사업자)등록번호, 연락처	CMS 출금 이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지	동의 거부할 권리가 있으며, 거부 시 자동출금이이체 신청이 처리되지 않습니다.
국세청	연말정산 간호화서비스 이용	후원자명, 주민등록번호, 기부일자, 기부금액	당해년도	동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을시 연말정산간소화서비스를 받을 수 없습니다.

*제3자(결제기관) 개인정보제공

□ 동의함

□ 동의하지 않음

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며, 보은군노인‧장애인복지관 후원회원가입을 신청합니다.

20   년     월      일

성 명                  (서 명)